若您有使用基地社工服務的需求，請依照您的個人狀況以及服務需求，填寫下方的社工服務初談表。
填寫完畢後，基地社工人員將於五個工作天內與您聯繫。

如何稱呼您 *

生理性別 *

女男跨性別(重填)

性別認同 *

男女跨性別其他

性傾向 *

同性戀異性戀雙／泛性戀其他

出生年次 *

現居縣市與區鄉鎮 *

聯絡電話 *

聯絡電子郵件 *

需求議題 *

情緒問題人際關係性別認同家庭關係親密關係生涯規劃愛滋感染物質使用（如煙嗨）其他（請填寫於下方欄位）

（可複選）

其他議題

需求與期待 *

可聯繫時間 *

平日下午平日晚上週六下午週六晚上

（必填可複選，至少勾選兩個時段）

期待的聯繫方式 *

電話 E-mail Line（請先加入基地生活圈＠wkc0951q，並且主動告知你的稱呼）

（可複選）