若您有使用基地社工服務的需求，請依照您的個人狀況以及服務需求，填寫下方的社工服務初談表。
填寫完畢後，基地社工人員將於五個工作天內與您聯繫。
如何稱呼您
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自我認同性別
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性傾向
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同性戀
異性戀
雙／泛性戀
其他
出生年次（西元）
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現居縣市與區鄉鎮
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聯絡電話
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聯絡電子郵件
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需求議題（可複選）
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情緒問題
人際關係
性別認同
家庭關係
親密關係
生涯規劃
愛滋感染
物質使用（如煙嗨）
其他（請填寫於下方欄位）
其他議題
需求與期待
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可聯繫時間
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平日下午
平日晚上
週六下午
週六晚上
（必填可複選，至少勾選兩個時段）
期待的聯繫方式
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電話
E-mail
Line（請先加入基地社工帳號＠wkc0951q，並且主動告知你的稱呼）
（可複選）